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首席律师刘健一

刘健一,西北政法大学毕业,知名保险专业律师,保赔网首席律师,广东保险律师网首席律师,盈科律师事务所律师,保险公估师,专注车险、寿险、财险、工伤案件。

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    保险等待期发生重大疾病如何理赔?
    出处:#   时间:2018-9-20 22:46:04   点击:360

    保险合同“等待期”条款中规定,从合同生效之日起90日内被保险人“因导致重大疾病的相关疾病就诊”,其不承担保险责任。保险公司能否据此免责?保险等待期发生重大疾病如何理赔?下面请看详细案例介绍。

      【案情】

      邵某与某保险公司签订了一份保险合同,约定201471日生效。201499日邵某去医院就诊,诊断为“结肠炎、结肠不全梗阻”;929日,被医院诊断为结肠癌,邵某遂向保险公司提出人身保险理赔申请,要求依约支付重疾基本保险金18万元。但该保险公司认为邵某“患病时间”在90天的保险等待期内,根据合同约定其不应承担保险责任。邵某起诉该保险公司,要求其依约理赔。

      【分歧】

      保险合同“等待期”条款中规定,从合同生效之日起90日内被保险人“因导致重大疾病的相关疾病就诊”,其不承担保险责任。保险公司能否据此免责?

      一种意见认为,邵某于201499日就诊,之后才被诊断为癌症,这属于“因导致重大疾病的相关疾病就诊”,而99日距保险合同生效尚不足90天,故保险公司不应理赔。

      另一种意见认为,保险公司不能证明99日医院诊断的“结肠炎、结肠不全梗阻”与之后的癌症存在直接关系,故不能视为“因导致重大疾病的相关疾病就诊”。邵某患重大疾病的时间应是929日,为距保险合同生效的第91天,保险公司应理赔。

      【评析】

      在当事人签订的人身保险合同中,重大疾病保险条款规定自合同生效之日起90日等待期内被保险人因导致重大疾病的相关疾病就诊,保险公司不承担保险责任。被保险人邵某在等待期之后被确诊为重大疾病,且其于等待期内因同一部位的疾病进行过就诊。保险公司若不能证明邵某于等待期就诊的疾病系导致其之后被确诊的重大疾病,就不能以此主张免责。

      1、本案中重大疾病保险条款规定的等待期应从何起算。

      《最高人民法院关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见(试行)》第199条规定,按照日、月、年计算期间,当事人对起算时间有约定的,按约定办。作为保险合同组成部分的重大疾病保险条款规定的等待期为从合同生效之日起90日内,而合同的生效日期为201471日零时,从该约定的文意理解,等待期应自201571日起算。

      民事诉讼法第八十二条第二款规定的期间开始的时和日不计算在期间内,此处的期间系该条第一款规定法定期间和人民法院指定的期间,不包括当事人约定的期间。该重大疾病保险条款系保险公司提供的格式条款,即使当事人对该等待期的起算存在分歧,依照保险法第三十条的规定,对合同条款有两种以上解释的,也应作有利于被保险人的解释。

      按照自201571日起算,90日等待期的期限届满日为2015928日,邵某于2014929日经内窥镜诊断为结肠癌并非等待期的第90日,而是等待期届满后第1日。故不能认定邵某于等待期内被诊断为结肠癌,该保险公司亦不能以此主张不承担保险责任。

      2、保险公司以邵某在等待期因导致重大疾病的相关疾病就诊而主张不承担保险责任,其应否对重大疾病保险条款规定的“导致”关系承担举证责任

      本案中,保险公司以重大疾病保险条款的规定反驳邵某的诉讼请求,其应就该规定显示的事实承担举证责任,即对邵某在等待期内“因导致重大疾病的相关疾病就诊”的事实进行举证。现双方对邵某于等待期内因结肠疾病到医院就诊及该次就诊的部位与其后来被确诊患结肠癌系同一部位的事实均无异议,那么该保险公司是否已经完成对该条款显示的事实的举证责任了呢?显然没有。

      根据该条款的规定,结合邵某前后就诊的病情,保险公司还需提供证据证明邵某之前就诊的结肠炎系导致后来被诊断为结肠癌的疾病,而保险公司对两者之间的“导致”关系并未提供证据证明。

      同时,人体系复杂的机体,病理的成因也是多方面的,虽然癌症的病灶非一日可形成,但是法院亦不能因邵某的前后就诊系同一部位而直接认定两者之间存在“导致”关系,即不能直接认定结肠炎系导致结肠癌的疾病。

      此外,保险公司作为格式条款的提供方,应已充分注意到条款对己不利的地方,并合理地防范风险,亦如按前述的保险法第三十条的规定,在此情形下可适用不利解释规则,作出有利于被保险人的解释。综上,保险公司以该条款的规定主张不承担保险责任的证据不足,不应得到支持。

    (作者单位:浙江省衢州市中级人民法院)

    时间:2016-01-14 16:49 来源:人民法院报


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