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首席律师刘健一

刘健一,西北政法大学毕业,知名保险专业律师,保赔网首席律师,广东保险律师网首席律师,盈科律师事务所律师,保险公估师,专注车险、寿险、财险、工伤案件。

执业证号:13101200910262809

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    买保险时没告知“乳腺增生”,拒赔后,法院:保险公司赔20万!
    出处:#   时间:2019-7-19 1:35:50   点击:120

    2016年我遇到了一个退保的案例。

    成都的一位同业妹子,委托我为她在重庆的客户去办理一份犹豫期退保。

    犹豫期退保很常见,但是退保的投保人却是重庆某大学的老师。最开始我以为是条款理解问题,毕竟投保人是高知群体我觉得可能是条款理解出了问题。接触了后才知道到,她是投保是告知了体检发现乳腺增生、乳腺结节,因此保险公司核保后,下发的核保结论是:乳房方面疾病以及相关疾病不赔,其它疾病正常承保。

    很显然,核保结论出来后,这位老师是接收了核保决定。但是在犹豫期内,老师却想不通:我就是因为检查出了毛病,所以怕以后这个病更加严重,所以才买一份重大疾病,就是为了以后万一这个病成了重大疾病好由保险公司赔……

    当然,对于这位老师钻入了牛角尖状态,海哥是无法劝回的,只好陪着她去办理了退保服务。

    投保时,如实告知是很多保险业务员都知道的,当然部分业务员为了获取单子故意忽悠投保人的案例也很常见。本文的保险纠纷来自广东省中山市法院的一起判决。纠纷的源头就是投保人投保时候没有如实告知体检有异常,保险公司理赔时调查出了涉嫌带病投保,因此拒赔。

    案例时间线简述

    201062x日,陈女士在某保险公司投保一份万能险,主险为21万寿险,附加重疾险20万。

    201642X日,陈女士在中山大学附属某医院彩超检查出右侧乳腺低回声团,性质待定,陈女士没有在意。

    20174X日,陈女士再次在上述医院进行彩超检查,结果显示:右侧乳腺低回声团,考虑增生结节,拟BI-RADS3类。

    2018312日,陈女士再次在2010年投保的保险公司投保了第二份重疾险,同样是终身型寿险保额21万,附加20万重疾险以及其它附加险若干。

    2018615日,陈女士依旧在前文所说的医院进行彩超检查,结果显示:右侧乳腺4点位低回声团,BI-RADSV类,考虑恶性病变可能性大,右侧乳腺1点位低回声团,BI-RADSIva类,考虑增生结节可能性大;同月25日陈女士被确诊为右侧乳腺浸润性导管癌、右侧乳腺纤维腺瘤、右侧腋窝淋巴结见转移癌。

    随后,陈女士向保险公司申请理赔,201886日保险公司出具《理赔决定通知书》,告知2010年投保保险理赔重疾保险金20万,2018年投保重疾险因为为如实告知2016年和2017年体检异常,属于拒赔事由,拒赔20186月投保的重疾保险金20万,并根据合同约定拒赔和解除2018年的合同。

     

    陈女士将保险公司告到了法院,而法院也判决了保险公司赔钱,这又是怎么回事儿呢?

    拒赔理由

    20186月,陈女士投保时,保险投保单上的健康告知栏有一项约定:您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?您过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常?您是否曾有阴道异常流血、畸胎瘤、葡萄胎、盆腔炎或其他任何乳房、子宫、卵巢的疾病?

    陈女士对此项健康告知的答案均勾选了。同时,投保单末尾投保人签名及被保险人签名处有陈女士签名。

    因此保险公司认为,乳腺增生问题,属于投保时健康询问中的:您是否曾有……其它任何乳房……的疾病。

    保险公司拒赔的法律依据

    根据我国《保险法》第十六条规定:

    1、订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

    2、投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

    3、前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

    依据保险法第十六条前三款我们可以看到,保险公司认为陈女士2018年的保险合同属于带病投保,因此依法拒赔和解除了保险合同。并且是在法律规定的30天内行使了合同解除权。

    因此,可以看出投保人在投保保险时,需要如实回答保险公司的列举式询问。但是海哥提醒:保险公司问了什么就回答什么。没问的就不要节外生枝。

    陈女士方在法庭认为:

    1、乳腺相关疾病是概括性询问,健康告知询问中,没有明确的定义。

    2、陈女士认为乳腺增生结节并不能表明是一种疾病,分为良性和恶性,不存在体检显示异常属实的表述。

    3、乳腺相关疾病在询问事项时列入的位置比较靠后,陈女士不认为这些病会对承保和保费造成影响。

    4、陈女士在一审中提交支付宝蚂蚁保险相互保显示乳腺纤维瘤是符合投保条件的,该乳腺结节在后面三年的检查中呈逐渐好转趋势,现确诊为重大疾病的位置和之前检查出来的乳腺问题不是同一个地方。

    5、陈女士认为其2010年投保的保险和本次涉案产品承保内容相同,但2010年的予以理赔了,涉案的合同大可以提高保险费来承保,因此陈女士认为自己并没有骗保。

    那么法院判决保险公司输官司,是有什么依据呢?

    依据一、陈女士2016年、2017年在医院定期体检,其做彩超检查并非出于对疾病的治疗需求;因此体检中检查出的右侧乳腺低回声团以及乳腺增生结节可能,但是体检报告未提示病变风险,陈女士亦未对此情况做出就医行为,说明陈女士对于这种情况并没有意思这是身体健康情况。

    依据二、根据《保险法司法解释二》第六条规定:投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。保险公司在健康询问问题中,并未明确何种检查结果为异常,同时也没有明确乳腺增生结节是否为乳腺相关疾病。

    依据三、被保险人陈女士确诊患乳腺浸润性导管癌,属恶性肿瘤,符合重大疾病理赔定义。

    201956日,二审法院宣判:维持一审保险公司赔保险金20万的判决,驳回保险公司二审所有诉求。


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