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首席律师刘健一

刘健一,西北政法大学毕业,知名保险专业律师,保赔网首席律师,广东保险律师网首席律师,盈科律师事务所律师,保险公估师,专注车险、寿险、财险、工伤案件。

执业证号:13101200910262809

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    保险拒赔后扣保费?法院:带病投保有错,但32万该赔!
    出处:#   时间:2019-9-6 0:31:14   点击:170

    2008年7月,陈某因为甲状腺癌住院病接受了相关手术治疗。

    2012年6月26日陈某在某保险公司福建公司投保了“定期防癌险”一份,而保险投保书上健康告知的“是否曾患有癌症而接受检查或治疗时”中,陈某做了“否”的回答。

    2016年3月25日,陈某因体检发现淋巴结肿大,因此在福建某医院接受左侧甲状腺癌扩大根治术。

    医院出院小结记载的出院诊断为:“1.左侧甲状腺癌伴左颈部淋巴结转移;2.甲状旁腺功能减低症;3.右侧甲状腺癌术后。”2016年5月8日保险公司调查后,以陈某“不如实告知”为由作出拒赔决定。

    随后,陈某以保险公司在投保时即已知晓其曾患癌病史而不存在未如实告知情形为由,将保险公司告到了法院,要求保险限公司依据合同赔付321800元。

    一审法院认为:

    1、陈某和保险公司的合同,依据《保险法》第十六条第1款、《保险法司法解释二》第三条第2款规定:

    “订立保险合同时,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的,代为填写的内容视为投保人的真实意思表示,但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在《保险法》第一百一十六条、第一百三十一条规定情形的除外。”

    而陈某表示,投保时候投保书这些勾选是有业务员填写,但是陈某并没有证据证明,因此《投保书》上的签名是陈某真实意思的表达。因此可以认定,陈某并没有尽到如实告知健康情况的义务。

    2、涉案的保险合同中,明确约定了“被保人初次患癌症或重大疾病”。“初次”按照通常理解就是第一次,并不存在《保险法》中的“两种以上解释”情形。

    3、并且免责条款也依据法律规定做了“足以引起投保人注意的加黑提示”,因此免责条款应当认定为合法有效。

    4、根据陈某的入院记录,陈某在签订保险合同前已经患癌,不属于保险责任范围,其没有如实告知患癌经历。因此保险公司拒赔并无不当。

    一审法院判决,保险公司拒赔合理!

    说明:

    一审官司中,保险公司扣陈某的保险费,主动送上了二审赔钱的理由……

    随后,陈某向福建省福州市中院上诉二审。

    二审法院审理后认为:

    1、 诚信原则是保险合同的最大原则。陈某于2008年因患有“甲状腺癌乳头状癌”而行“右甲状腺叶+峡部切除+IV区淋巴结切除术”,但其于投保单中“您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗……8.癌症……”告知栏中勾选“否”,

    未将曾患有癌症及治疗情况如实填写,故其存在违反如实告知义务之情形。

    2、与投保人的如实告知义务相对应,保险公司亦应全面履行询问义务。案涉投保单由业务员代填,投保签名由陈某本人签字,但是由于投保内容复杂、涉及很多专业术语、并且投保单字体较小,作为普通民众难以注意全部内容。因此,投保人更多的信息来源于对保险业务员的信任,违规行为也取决于业务员的个人素养。根据《保险法司法解释二》第六条第1款规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任”,因此保险公司亦应负有其业务员已向投保人具体询问相关身体状况之举证责任。本案中,保险公司无法举证业务员尽到了该责任。

    3、涉案的保险合同,因和被保人健康挂钩,被保人的身体健康程度会影响保险公司是否承保、保险费率等情形。因此保险公司在询问告知之余,应该尽到谨慎审查的注意义务。且,本案中陈某的医疗资料均在医院有记录,保险公司通过体检、或者其它方式知悉陈某的过往病史。故法律虽规定投保人有告知义务,但是不应免除保险公司的谨慎承保之义务。

    4、涉案保险合同,赔付的是“初次癌症”,但是陈某属于新增、复发、转移情形,保险公司理应拒赔后解除合同,但是保险公司却依旧在一审中扣取保费,继续履行合同。那么这种情况应该视为,保险公司将保险合同的“保险范围”调整为不再局限于“初次患癌”并效力追溯于变更前患病情形;否则,应该视同为保险公司对陈某的不诚信甚至欺诈,将助长保险公司违背保险宗旨,恶意兜售揽收类似保险业务的不良风气!

    二审法院最终判决,保险公司依照合同赔付321800元。


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