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首席律师刘健一

  刘健一律师,毕业于西北政法大学,资深保险专业律师,盈科律师事务所合伙人律师,保赔网首席律师,广东保险律师网首席律师,专注车险、财险、寿险、交通事故、工伤、房产案件。

执业证号:13101200910262809

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邮箱:13826203456@139.com
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    男子患癌因未如实告知被拒赔,法院:已丧失合同解除权,赔!
    出处:#   时间:2021/10/21 16:50:46   点击:392
    基本案情

    投保情况:2017年3月8日,原告李涎(化名)在某保险公司投保了重大疾病保险(保险金额为15万元)、附加住院费用医疗保险、附加意外伤害医疗保险、附加个人意外医疗保险。保险合同生效后,李涎依约支付了保险费。

    出险情况:2019年1月26日,原告李涎因左侧睾丸增大,在人民医院住院治疗,后经人民医院诊断为(左侧睾丸肿瘤)恶性生殖细胞源性肿瘤,同时李涎因本次疾病产生住院医疗费用46639.15元。

    理赔情况:事后,原告李涎向保险公司提出理赔请求,保险公司于同年4月28日作出《理赔决定通知书》,以原告李涎故意不如实告知为由,决定不予给付医疗保险金,解除合同不退费。


    法院审理

    保险公司认为:

    1. 原告李涎向保险公司申请理赔提交的材料中对其申请重大疾病的理赔申请所出示的疾病诊断书,并未确诊未重大疾病,保险合同规定的重大疾病必须是医院明确诊断有明确的诊断书,依据双方的合同约定,不具备赔偿的条件。

    2. 李涎疾病发生在合同成立2年内,投保人投保时未履行如实告知义务,保险公司依据法律及合同的约定行使合同解除权,不予理赔。被保险人申请理赔的时间,不是保险法规定的自合同成立起超过2年的情况,超过2年的情况是签订合同之日至疾病发生之日止,李涎在合同超过2年之后来申请理赔不符合法律的规定,保险公司对本案作出拒赔的理由符合法律规定。

    3. 保险人在投保时已经向投保人询问了在投保之日起及5年内是否因上述疾病以外的病住院,原告隐瞒了气胸手术的事实,不管其疾病是否与保险事故相关联,都是属于保险法规定的投保人在投保时没有对保险人的询问进如实告知义务,保险公司可拒赔。


    法院观点

    1. 原告李涎(投保人、被保险人)与被告签订的重大疾病保险及附加住院费用医疗保险均体现了双方当事人的真实意思表示,合同主体形式合法,合同内容不违反国家法律、行政法规的效力性强制性规定,依法确认为有效合同。李涎依约向被告履行了交纳保险费的义务,保险公司应当按照合同的约定在责任限额内进行赔偿。保险公司不能履行该义务已构成违约,应承担继续赔偿的违约责任。被告抗辩原告所患左侧睾丸癌并未确诊未重大疾病,与本院查明的事实不符,本院不予采纳。

    2. 经审查,2012年,原告因自发性气胸在人民医院、第一人民医院住院治疗虽系事实,但该病非责任免除疾病也非重大疾病,且被告未履行审慎的审查义务,故被告的抗辩理由不能成立。保险公司抗辩依据法律及合同的约定行使合同解除权,不予理赔的意见,被告曾于2019年3月27日前往人民医院调取原告的住院病历,但直至4月28日才决定解除合同,超过保险法第十六条规定的30日的除斥期间,被告的合同解除权因超过法定的30日而消灭,无权单方解除保险合同,且该合同已成立超过两年,被告亦不得解除合同,故被告的抗辩理由不能成立,本院亦不予采纳。

    最终判决:保险公司应按照保险合同约定支付原告李涎重大疾病保险保险金150000元,支付附加住院费用医疗保险金10000元。

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