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首席律师刘健一

  刘健一律师,毕业于西北政法大学,资深保险专业律师,盈科律师事务所合伙人律师,保赔网首席律师,广东保险律师网首席律师,专注车险、财险、寿险、交通事故、工伤、房产案件。

执业证号:13101200910262809

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    保险公司拒赔高空作业伤害 法院:未尽明确告知义务,得赔!
    出处:#   时间:2022/4/10 18:21:11   点击:142

    【案情回顾】近日,贵阳市息烽县法院小寨坝法庭审结了一起人身保险合同纠纷案件:明明超过保险理赔范围,保险公司却还是被判决承担赔偿责任。

    原告吴某系贵州某矿业公司员工,从事机械维修工作。2020年4月2日,公司作为投保人在被告某保险公司为吴某投保了团体人身保险。合同订立后,该公司按保险合同约定按时足额支付了保险费。

    2020年4月15日,吴某在工作时,不慎从高处坠落导致遭受事故伤害并前往医院住院治疗,产生相应的医疗费用。原告吴某认为自己作为该人身保险合同的受益人,有权依据保险合同的约定向被告某保险公司主张保险金,遂诉至法院,要求判决被告某保险公司赔偿保险金、医疗费等经济损失。被告某保险公司辩称原告吴某系高空作业,不在保险理赔范围内,故不予赔偿。

    贵州某矿业公司以原告吴某为被保险人和受益人,与被告某保险公司签订的《人身保险合同》,不违反法律和行政法规强制性规定,为有效合同。被告某保险公司因对具体险种职业限制等条款未尽到明确有效的告知义务,从而不能免除自身的保险责任。故原告吴某的事故伤害属于保险赔偿范围,特别约定条款不应作为原、被告双方的合同内容,被告某保险公司应当承担赔偿责任。

    法院认为,保险合同不仅是典型的格式合同,且具有较强的专业属性,保险合同格式条款中加黑加粗的特别约定,订立保险合同时,若无专业人士特别提示和告知,投保人时常会忽略。保险公司在与投保人签订保险合同时,应本着诚实信用原则,将条款内容向投保人做出明确告知,特别是关系被保险人重大利益事项的免责条款,更应予以提示注意和重点说明。

    同时,投保人应仔细阅看合同条款,尤其对合同中的免责条款进行重点了解和询问,作出是否继续投保或者是否要求进行合理变更的决定,否则可能面临拒赔风险。

    【法条链接】《中华人民共和国民法典》第四百九十六条:格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。

    提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务,致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可以主张该条款不成为合同的内容。

    《中华人民共和国民法典》第四百九十八条:对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。

    《中华人民共和国保险法》第十七条:订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

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