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首席律师刘健一

  刘健一律师,毕业于西北政法大学,资深保险专业律师,盈科律师事务所合伙人律师,保赔网首席律师,广东保险律师网首席律师,专注车险、财险、寿险、交通事故、工伤、房产案件。

执业证号:13101200910262809

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邮箱:13826203456@139.com
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  • 无证驾驶获赔20万!看法院如何认定保险公司的理赔原因
    出处:#   时间:2019/7/11 0:43:07   点击:4218

    基本案情:

    2012年1月,罗某在A保险公司购买终身寿险、意外伤害保险,附加意外医疗保险。身故受益人为罗某女儿。保险合同成立并生效。终身寿险基本保额12万元,意外伤害保险基本保额为8万元,两款保险产品均约定,被保险人无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车,保险人不承担给付保险金的责任。

    2015年12月,黄某驾驶小型客车因驾车观看手机且超速行驶,正面碰撞同向行驶的罗某驾驶的二轮摩托车尾部,事故导致罗某当场死亡。

    交通事故责任认定书认定,黄某违规行使,承担此次事故的全部责任,罗某未取得机动车驾驶证,其行为与事故发生无因果关系,罗某不承担此次事故责任。

    2016年2月,罗某女儿向A保险公司申请理赔,被拒赔。拒赔理由为,罗某出险时无合法有效驾驶证并驾驶无有效行驶证的机动车,符合保险条款关于免责条款的约定,属免责范畴,因而拒赔。

    罗某女儿遂将A保险公司起诉至法院。

    裁判结果:

    一审判决,A保险公司赔付20万保险金。

    A保险公司不服,上诉至二审法院。

    二审法院判决,撤销一审判决,驳回罗某女儿的诉求。

    罗某女儿不服,向高级人民法院提请再审。

    再审法院判决,撤销二审判决,维持一审判决。

    案例分析:

    本案一波三折后,又返回到第一次的决定,非常具有戏剧性,同时也引发我们的好奇心,来对判决理由一探究竟。下面从三个方面来展开分析。

    1、保险合同是否有效

    本案中,罗某与A保险公司签订的保险合同,系双方当事人真实意思表示,内容未违反法律、行政法规的强制性规定,合同合法有效,依法应受法律保护。罗某依约支付了保险费,保险公司应当按照约定支付保险金。

    2、保险合同约定的免责条款是否有效

    《保险法》第十七条对保险公司的提示说明义务作出了明确的规定,未尽到提示说明义务则会导致条款不生效的法律后果。本案中,保险条款均在特别加黑字体的责任免除条款中约定“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车,保险人不负责赔偿”。罗某投保时,在投保书上亲笔书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”并签名。由此可见,保险公司已经就保险合同免责事项向投保人进行提示和说明。那么,保险合同的双方当事人均应严格遵照执行。

    3、有无合法有效驾驶证并驾驶无有效行驶证的机动车,是否能免除保险公司的保险责任

    保二姐认为,理赔,就是理由的赔付;而有理由,就是有道理有依据,包括两个层面的依据,即法律层面和事实层面。上述分析的两个原因,保险合同是否合法有效与免责条款是否生效,属法律层面的依据,系社会公众在某方面达成的共识上升至法律规范层面指导社会生活,法律可以被修订,也可以废止,但有效适用时,应当被遵照执行。

    另一个层面,就是事实方面的原因,无论法律有无约定,都不影响事故发生时的真实状态,它客观存在,不以人的意志为转移,表现为因果关系的判断与认定。在本案中,造成罗某意外死亡决定性、有效性的原因就是黄某的违规驾驶,罗某未持有有效驾驶证及驾驶无有效行驶证的机动车,与保险事故的发生不存在因果关系。

    此时,会有人有疑问了,本案就是追究保险合同责任,属法律层面的判断,而非追究侵权责任,无关乎事实上因果关系的认定。

    是的,对于保险责任的认定,还是应当回归保险条款的具体约定上来,但事实上的因果关系确实是保险条款,尤其是免责事由,应当参考的重要因素,所以应当在结合事实因果关系的基础上,结合条款约定来综合判断。

    本案的保险条款中约定“因下列情形之一导致被保险人身故的,我们不承担给付保险金的责任:……被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车”。

    本案采用格式条款订立保险合同,罗某女儿即受益人与保险人即A保险公司对此条款的理解产生重大分歧。罗某女儿认为案外人黄某的侵权行为是导致罗某死亡的决定性因素,是造成保险标的损失的近因,罗某无合法有效证件驾驶机动车不是本次交通事故的近因,不属于保险合同的责任免除范围。而保险公司则主张罗某为无证驾驶,属责任免除事项。

    在这种两难的境地下,法院根据《保险法》第三十条的相关规定认为,对于免责条款的理解,应作出对受益人罗某女儿有利的理解。于是,法律层面上,按照本案的保险合同,双方约定保险公司责任免除的条件是因无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故的。同时,事实层面上,罗某身故的原因是交通事故,且案外人承担全部事故责任,无证据显示罗某无证驾驶行为与交通事故存在有因果关系。从而判决,保险公司应理赔。

    回到先前提及的一句话来做本案的总结,理赔就是有理由的赔付,应在事实的因果关系基础上来理解保险合同这一法律层面上的约定。

    法律依据:

    《保险法》第三十条,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

    说明:本案取材于中国裁判文书网(2019)湘民再78号。


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