2019年2月10日,尚先生以其妻子张女士为被保险人,通过在线平台投保了医疗保险。后经诊断,张女士患有恶性肿瘤,并多次进行住院及门诊治疗。2021年2月,张女士向保险公司在线提交理赔申请,保险公司以张女士投保时存在既往症,属于保险条款中的免责部分为由拒绝理赔。张女士称投保时,系统中并不显示保险条款,保险公司并未对相关条款进行告知和提示说明,要求保险公司向其支付保险金13万余元。庭审时,保险公司未能提交2019年投保流程的证据,但对该保险产品的实时投保流程进行了演示,其中在投保前有阅读保险条款的相关选项及内容。
裁判结果:保险公司展示的投保流程无法证明是尚先生当年投保时的流程,法院认定保险公司未对免责条款履行提示说明义务,最终判令保险公司向张女士支付保险金4万余元。
法官说法:保险公司对于尽到对格式条款的提示说明义务负有举证责任。
《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”按照该规定,如果投保人或者投保人授权的代理人在激活电子保单的过程中,根据保险人网站设定的投保流程操作,能够阅读到对相关责任免除条款的概念、内容及法律后果进行具体解释说明的内容,并点击确认“同意接受条款”以及确认“保险人已经履行了明确说明义务”的,可以认定保险人在投保流程中向投保人履行了合同订立过程中免责条款的明确说明义务。本案中,保险公司拒赔所依据的是保险合同的免责条款,保险公司虽在庭审中演示了在线投保流程,但该投保流程与2019年尚先生投保时的流程是否一致保险公司并未举证,且保险公司无法提供当年投保流程的相关证据,故不足以证明保险公司已对免责条款尽到提示说明义务。
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