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首席律师刘健一

刘健一,西北政法大学毕业,知名保险专业律师,保赔网首席律师,广东保险律师网首席律师,盈科律师事务所律师,保险公估师,专注车险、寿险、财险、工伤案件。

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    保险事故疾病与"带病投保"无关 法院:应赔偿
    出处:#   时间:2018-11-23 1:05:10   点击:206

    保险遵循最大诚信原则,若投保人带病投保,保险公司一般以未履行告知义务为由拒绝理赔。但保险事故疾病与带病投保无关,保险公司是否应支付保险金?近日,安徽省萧县人民法院就审结了这样一起人身保险合同纠纷案件,依法判决该保险公司赔付原告马某保险金18396元。
        2017
    831日,蒋某(马某之子)为马某在某保险公司投保了一份医疗保险,其中承保约定本保单投保年度内被保险人每人年度免赔额为人民币1万元(医疗费部分),超出免赔额部分的赔付比例为100%”。马某分别于2018422日、2018531日入住徐州医科大学附属医院住院治疗胆总管结石,两次花医药费用28396元,按保险合同约定扣除免赔额1万元,某保险公司应赔付医药费18396元。但马某多次要求理赔未果,201874日,马某诉至法院,请求判令某保险公司赔付医疗费18396元,并承担诉讼费用。
       
    该保险公司辩称,马某投保医疗保险属实,但投保时没有履行如实告知义务,马某患有高血压二级疾病,属于带病投保,现医疗事实不属于保险事故,保险公司不应当赔偿责任和承担诉讼费用。
       
    法院经审理查明,2017831日,蒋某作为投保人为母亲马某在某保险公司投保了一份《财产保险股份有限公司医疗保险A》及其附加险,总保险费1372元,保险期间自201791日起至2018831日止,保险责任和保险金额分为主险200万元(一般医疗费用保险责任及扩展六种重大疾病医疗费用保险责任,保险金额各为100万元)和附加险10000(一次性给付六种重大疾病保险金责任)。保单特别约定第8条约定本保单投保年度内被保险人每人年度免赔额为人民币1万元(医疗费部分),超出免赔额部分的赔付比例为100%,若本方案具有社保的被保险人,发生保险责任范围内事故的医疗费用未进行社保报销,超出免赔额部分医疗费用给付比例调整为60%”。投保人、被保险人确认《健康告知声明》内容,明白故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费;被保险人健康状况问卷答题中包含目前或者过往患有2级或以上高血压疾病栏勾划为项。马某于2017105-109日期间在徐州医科大学附属医院住院治疗,诊断疾病为慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、胃多发息肉、高血压2级,行电子胃镜下高频电息肉切除术,好转出院;于2018422-430日期间在徐州医科大学附属医院住院治疗,诊断疾病为胆总管结石、化脓性胆囊炎、十二指肠憩室、高血压病,行乳头气囊扩张术及胆道清理,治愈出院;于2018531-620日再次入住该院治疗,诊断疾病为结石化脓性胆囊炎、高血压病,行腹腔镜胆囊切除术,治愈出院;2018年度两次住院花费医疗费中医保基金承担为34345.21元,自行承担费用为28397.52元。现马某起诉要求某保险公司履行保险合同义务,赔付医疗费用18396元,并承担诉讼费用。
       
    法院经审理后认为,保险法第十六条第二款规定的投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事实,应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实,保险人对此应负举证责任。带病投保应是保险事故疾病与未告知疾病相同或者足以致病因素。本案中,某保险公司提供的被保险人健康状况问卷答题中关于疾病表述笼统,没有单一逐项列明是、否项对应疾病情形,现有马某的病案虽然显示患有高血压病,但没有针对性治疗措施和医疗行为,也无医疗诊断确认高血压疾病与马某住院治疗施行手术疾病具有密切病理关系,因此某保险公司辩称马某属于带病投保,违反诚实信用原则的理由不能成立。现马某在保险期间因胆器官疾病住院治疗而自行承担的医疗费用28397.52元,诉讼请求某保险公司按照合同特别约定第8条规定扣减免赔额10000元赔付保险金18396元,符合合同约定和法律规定,予以支持。综上,依据《合同法》、《保险法》等相关法律规定,法院判决该保险公司赔付原告马某保险金18396元。

    来源:中国法院网


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