刘健一律师，毕业于西北政法大学，资深保险专业律师，盈科律师事务所合伙人律师，保赔网首席律师，广东保险律师网首席律师，专注车险、财险、寿险、交通事故、工伤、房产案件。
执业证号：13101200910262809
联系电话：13826203456（微信同号）
邮箱：13826203456@139.com
Q Q ：919203665
成功案例
员工发生人身意外伤害事故被拒绝理赔
出处：# 时间：2015/1/6 20:54:46 点击:5776
【案情】
原告王某自2012年1月1日起在被告甲公司务工，被告甲公司于2012年8月8日在被告保险公司为原告等22位员工投保了团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，保险期自2012年8月9月0时至2013年8月8日24时止。其中附加意外伤害医疗保险的保障项目约定：意外医疗费用补偿，每人保险金额3万元，附加意外伤害医疗保险的保障项目中约定的“每次事故免赔100元，给付比例80%”2013年4月3日晚22时30分许，原告在被告甲公司值班检查设备时发生人身意外伤害事故，被告甲公司工作人员将原告医院住院治疗。原告住院 148天，被告甲公司花费住院医疗费30078.04元，门诊医疗费659.2元，合计30737.24元。原告于事故发生后向被告甲公司提起提供劳务者受害责任纠纷诉讼，经人民法院主持调解双方达成协议：一、被告甲公司赔偿原告各项损失共计10万元；二、被告甲公司于2013年11月29日前支付原告王斌赔偿金7万元，其余3万元由原告向被告保险公司理赔或起诉获得赔偿，如被告保险公司赔偿额不足3万元，则不足部分由被告甲公司依照本协议补齐差额。被告甲公司于调解书生效后履行了7万元赔偿款。
【分歧】
原告要求：1、被告保险公司在保险合同约定的范围内承担赔偿责任，支付原告医疗费3万元，甲公司对该保险赔偿款承担连带责任；2、本案诉讼费与实际支出费用由被告承担。
被告保险公司称：本案涉诉事故从2013年4月3日发生至今，投保人和受益人都没有向保险人履行过任何通知义务，也没有申请理赔和递交书面材料，原告应当提供足以能使法庭和保险人认定的保险事故相关材料，以便确定是否属于理赔范围，否则依法应当驳回其诉讼请求。
被告甲公司称：1、原告在提起保险合同诉讼中起诉答辩人为被告，主体不适格。2、原告起诉甲公司为被告是一种重复起诉行为。3、原告起诉要求甲公司对3万元的保险款承担连带责任，无任何理由和法律依据。4、被告保险公司在订立保险合同时未对保险合同中的免赔额和给付比例履行了明确说明义务，因此该内容违法无效，被告保险公司应该赔偿原告的3万元保险金。并要求原告将被告保险公司赔偿给原告的三万元赔偿金返还给己方。
【评析】
笔者认为，保险合同是投保人和保险人意思表示真实一致达成的协议，保险合同主要的权利义务即是投保人缴纳保险费，保险人于保险事故发生时承担保险责任。被告甲公司为原告投保了团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，原告在被告甲公司工作期间意外受伤发生在被告保险公司的保险期限内，而且被告甲公司按保险合同约定缴纳了保险费，根据原告和被告甲公司提交的证据和查明的事实，可以认定原告在保险期限内发生属于保险合同范围的事故，因此被告保险公司应当按照保险合同约定履行保险赔偿义务。
《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中被告甲公司与被告保险公司订立的附加意外伤害医疗保险的保障项目中约定的“每次事故免赔100元，给付比例80%”是保险合同的保险人订立的免除保险人责任的格式条款，保险人应对该部分内容履行了明确说明义务负举证责任。本案被告保险公司未提交证据证明其在订立保险合同时对此履行了明确说明义务，因此，保险合同保障项目中约定的该部分免责条款内容无效。本案原告共支出医疗费30737.24元，被告保险公司应按照合同约定的每人保险金额3万元的赔付标准承担保险责任。
原告要求被告甲公司对3万元保险赔偿款承担连带责任，由于已生效的（2013）略民初字第00561号民事调解书就此已作了明确约定，且不属于本案保险合同纠纷的审理范围，因此，原告的该项诉讼请求不应得到予支持。
被告甲公司要求被告保险公司赔付给原告的保险金应返还给己方的意见既不属于本案的审理范围，且被告甲公司与原告将对医疗费保险金的赔偿在已生效的（2013）略民初字第00561号民事调解书中明确约定。保险金赔偿请求权是原告作为保险合同的被保险人和受益人的权利，被告甲公司虽然在原告住院期间已经支付医疗费，但原告并未将保险金请求权转让与被告甲公司，原告与被告甲公司在已生效的（2013）略民初字第00561号民事调解书中亦约定原告自行向被告保险公司理赔或起诉获得医疗费保险金。因此，对被告甲公司的此意见应当不予采纳。
综上所述，笔者认为应当判决被告保险公司给付原告王某医疗费保险金3万元；驳回原告王某某要求被告甲公司对3万元保险赔偿款承担连带责任的诉讼请求。
（作者单位：陕西省略阳县人民法院）
原告王某自2012年1月1日起在被告甲公司务工，被告甲公司于2012年8月8日在被告保险公司为原告等22位员工投保了团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，保险期自2012年8月9月0时至2013年8月8日24时止。其中附加意外伤害医疗保险的保障项目约定：意外医疗费用补偿，每人保险金额3万元，附加意外伤害医疗保险的保障项目中约定的“每次事故免赔100元，给付比例80%”2013年4月3日晚22时30分许，原告在被告甲公司值班检查设备时发生人身意外伤害事故，被告甲公司工作人员将原告医院住院治疗。原告住院 148天，被告甲公司花费住院医疗费30078.04元，门诊医疗费659.2元，合计30737.24元。原告于事故发生后向被告甲公司提起提供劳务者受害责任纠纷诉讼，经人民法院主持调解双方达成协议：一、被告甲公司赔偿原告各项损失共计10万元；二、被告甲公司于2013年11月29日前支付原告王斌赔偿金7万元，其余3万元由原告向被告保险公司理赔或起诉获得赔偿，如被告保险公司赔偿额不足3万元，则不足部分由被告甲公司依照本协议补齐差额。被告甲公司于调解书生效后履行了7万元赔偿款。
【分歧】
原告要求：1、被告保险公司在保险合同约定的范围内承担赔偿责任，支付原告医疗费3万元，甲公司对该保险赔偿款承担连带责任；2、本案诉讼费与实际支出费用由被告承担。
被告保险公司称：本案涉诉事故从2013年4月3日发生至今，投保人和受益人都没有向保险人履行过任何通知义务，也没有申请理赔和递交书面材料，原告应当提供足以能使法庭和保险人认定的保险事故相关材料，以便确定是否属于理赔范围，否则依法应当驳回其诉讼请求。
被告甲公司称：1、原告在提起保险合同诉讼中起诉答辩人为被告，主体不适格。2、原告起诉甲公司为被告是一种重复起诉行为。3、原告起诉要求甲公司对3万元的保险款承担连带责任，无任何理由和法律依据。4、被告保险公司在订立保险合同时未对保险合同中的免赔额和给付比例履行了明确说明义务，因此该内容违法无效，被告保险公司应该赔偿原告的3万元保险金。并要求原告将被告保险公司赔偿给原告的三万元赔偿金返还给己方。
【评析】
笔者认为，保险合同是投保人和保险人意思表示真实一致达成的协议，保险合同主要的权利义务即是投保人缴纳保险费，保险人于保险事故发生时承担保险责任。被告甲公司为原告投保了团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，原告在被告甲公司工作期间意外受伤发生在被告保险公司的保险期限内，而且被告甲公司按保险合同约定缴纳了保险费，根据原告和被告甲公司提交的证据和查明的事实，可以认定原告在保险期限内发生属于保险合同范围的事故，因此被告保险公司应当按照保险合同约定履行保险赔偿义务。
《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中被告甲公司与被告保险公司订立的附加意外伤害医疗保险的保障项目中约定的“每次事故免赔100元，给付比例80%”是保险合同的保险人订立的免除保险人责任的格式条款，保险人应对该部分内容履行了明确说明义务负举证责任。本案被告保险公司未提交证据证明其在订立保险合同时对此履行了明确说明义务，因此，保险合同保障项目中约定的该部分免责条款内容无效。本案原告共支出医疗费30737.24元，被告保险公司应按照合同约定的每人保险金额3万元的赔付标准承担保险责任。
原告要求被告甲公司对3万元保险赔偿款承担连带责任，由于已生效的（2013）略民初字第00561号民事调解书就此已作了明确约定，且不属于本案保险合同纠纷的审理范围，因此，原告的该项诉讼请求不应得到予支持。
被告甲公司要求被告保险公司赔付给原告的保险金应返还给己方的意见既不属于本案的审理范围，且被告甲公司与原告将对医疗费保险金的赔偿在已生效的（2013）略民初字第00561号民事调解书中明确约定。保险金赔偿请求权是原告作为保险合同的被保险人和受益人的权利，被告甲公司虽然在原告住院期间已经支付医疗费，但原告并未将保险金请求权转让与被告甲公司，原告与被告甲公司在已生效的（2013）略民初字第00561号民事调解书中亦约定原告自行向被告保险公司理赔或起诉获得医疗费保险金。因此，对被告甲公司的此意见应当不予采纳。
综上所述，笔者认为应当判决被告保险公司给付原告王某医疗费保险金3万元；驳回原告王某某要求被告甲公司对3万元保险赔偿款承担连带责任的诉讼请求。
（作者单位：陕西省略阳县人民法院）
上一篇：法院判“霸王条款”无效保险公司赔了4万多元
下一篇：新车未领行驶证出事故 保险拒赔法院判赔
|